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Annexure-3
आर्थिक रूप से कमजोर वर्गों (EWS) के लिए भारत सरकार / राजस्थान सरकार के लिए आरक्षण हेतु आवेदन पत्र
आवेदक की नवीनतम फोटो यहाँ चिपकाएं
सेवा में,
श्रीमान तहसीलदार महोदय,
मैं निवेदन करता/करती हूँ कि मुझे आर्थिक रूप से कमजोर वर्गों (EWS) के लिए आरक्षण हेतु प्रमाण पत्र जारी करवाने का कष्ट करें। मेरी सूचनाएं निम्न हैं:
1. आवेदक का विवरण
3. निवास स्थान का पूर्ण पता :
2. माता-पिता/पति का विवरण
3. परिवार की आय और संपत्ति का विवरण

परिवार की सभी स्रोतों (वेतन, कृषि, व्यवसाय, आदि) से गत वित्तीय वर्ष की कुल वार्षिक आय:

4. हल्का पटवारी जाँच रिपोर्ट

मुताबिक जाँच प्रार्थी श्री/श्रीमती पुत्र/पुत्री निवासी की समस्त स्रोतों से कुल वार्षिक आय रूपये पाई गई। प्रार्थी के परिवार के पास कुल कृषि भूमि है। प्रार्थी EWS श्रेणी की पात्रता रखता है।

परिशिष्ट-के (उत्तरदायी व्यक्तियों के साक्ष्य प्रमाण पत्र)
(I) गवाह नं. 1 :

मैं पुत्र श्री निवासी पद विभाग शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि प्रार्थी को जानता हूँ। इनके परिवार की कुल वार्षिक आय रूपये है।

(हस्ताक्षर उत्तरदायी गवाह)
(II) गवाह नं. 2 :

मैं पुत्र श्री निवासी पद विभाग शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि प्रार्थी को जानता हूँ। इनके परिवार की कुल वार्षिक आय रूपये है।

(हस्ताक्षर उत्तरदायी गवाह)
शपथ पत्र (Affidavit)

मैं पुत्र/पुत्री निवासी यह शपथ लेता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई आय और संपत्ति की जानकारी पूर्णतः सत्य है। यदि कोई सूचना गलत पाई जाती है तो मेरी पात्रता रद्द कर दी जावे।