EWS Certificate Application Form

Annexure-B: मुख्य आवेदन पत्र

आवेदक का आधार कार्ड नंबर:

1. आवेदक का पूरा नाम (हिंदी में):

आवेदक का पूरा नाम (अंग्रेजी में):

2. जन्मतिथि:जन्मस्थान:उम्र:

3. निवास स्थान का पूर्ण पता

(क) वर्तमान पता:

(ख) स्थाई पता:

4. धर्म:जाति:उप जाति:

7. पिता का नाम (हिंदी में):

पिता का नाम (अंग्रेजी में):

8. माता का नाम (हिंदी में):

माता का नाम (अंग्रेजी में):

आवेदक की फोटो

11. पिता-माता-पति की प्रास्थिति

(ग) सरकारी सेवाये (केन्द्रीय/राज्य):

(5) व्यवसाय वर्ग (व्यापार, कारोबार):

(6) आय/धन- समस्त स्त्रोतों से कुटुंब की वार्षिक आय

(1) कृषि, व्यवसाय व् अन्य स्त्रोतों से आय:

(2) नौकरी से आय:

कुल आय राशि रुपयो में (वार्षिक):

मैं प्रमाणित करता / करती हूँ कि उपरोक्त विशिष्ठियाँ मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है कि मैं आर्थिक कमजोर वर्ग के निर्धारित सभी मापदण्ड को पूरा करता करती हूँ।

दिनांक: ........................... स्थान: ........................... आवेदक के हस्ताक्षर: ...........................

परिशिष्ठ - आई: आय का घोषणा पत्र

13. परिवार के सदस्य व उनकी वार्षिक आय का विवरण :-

क्र. स.	सदस्य का नाम	उम्र	मुखिया से सम्बन्ध	आय / व्यवसाय व उसकी प्रकृति	वार्षिक आय (रूपये)
1
2
अन्य स्त्रोत से आय (यथा मकान किराया, ब्याज, पेंशन, शेयर, म्यूचुअल फण्ड)

मैं तस्दीक करता/करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही हैं।

प्रार्थी के हस्ताक्षर: ...................................

परिशिष्ठ - जे: शपथ पत्र

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री उम्र वर्ष, निवासी तहसील जिला राज्य शपथ पूर्वक निम्न बयान करता / करती हूं कि:

यह है कि मुझे व मेरे परिवार की वार्षिक आय (वर्ष ) के प्रमाण स्वरूप में उद्घोषणा करनी है।
मेरे परिवार की कुल / समस्त वार्षिक आय रूपये (अक्षरे रूपये) हैं।
मेरे परिवार के किसी सदस्य ने विगत में उक्त अंकित वार्षिक आय से भिन्न आय किसी प्रयोजनार्थ नहीं दर्शायी है।
यह तथ्य मेरी जानकारी में है कि इस शपथ पत्र में अंकित तथ्य एवं उद्घोषित वार्षिक आय का गलत अथवा मिथ्या होना भारतीय दण्ड संहिता के अन्तर्गत दण्डनीय अपराध है।

हस्ताक्षर शपथग्रहिता ...................................

परिशिष्ठ - के: उत्तरदायी व्यक्तियों के साक्ष्य प्रमाण पत्र

(i) गवाह *:

मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग का नाम पद पर कार्यरत हूं एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार जानता हूँ इनकी वार्षिक आय रूपये है, इसके अलावा प्रार्थी के पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।

(हस्ताक्षर / उत्तरदायी गवाह) ......................

(ii) गवाह *: